실손보험 공제금액/자기부담금/필요서류 확인!

 

목차

 

1. 실손보험이란?

2. 보험 공제금액 기준

3. 보험 청구시 필요서류

 

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실손보험이란?

 

실손의료보험은 보험 가입자가 실제로 발생한 의료비를 보상받는 형태의 의료보험으로 입원비, 투약비, 수술비, 진단검사비 등의 의료비가 발생한 경우에 해당합니다. 

 

이러한 종류의 보험은 실제로 발생한 의료비를 기준으로 보상을 해주기 때문에, 특정 금액의 한도 내에서 자기 부담금을 제외한 금액을 보장받을 수 있습니다.

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보험 공제금액 기준

 

실손의료보험의 자기 부담금은 공제금액을 말하며 일반적으로 표준화 이전/이후, 그리고 4세대 실손으로 구분합니다. 

 

1. 1세대(2009년 10월 이전/표준화 이전)

구 분	공 제 금 액	비 고
일반상해의료비	공제금액 없음	사고일부터 180일 한도
상해통원의료비	1일 5천원 / 진료비와 약제비 합산 금액에서 공제 후 보상	사고일부터 365일 내 30일 한도
질병통원의료비	1일 5천원 / 진료비와 약제비 합산 금액에서 공제 후 보상	발명일부터 365일 내 30일 한도

 

2. 2세대(2009년 10월~2017년 03월/표준화 이후)

구 분	공 제 금 액	비 고
상해 외래/처방의료비	병원별 공제 후 지급 /처방 1건당 8천원	매년 계약일로 1년 180회 한도
질병 외래/처방의료비	병원별 공제 후 지급 /처방 1건당 8천원	매년 계약일로 1년 180회 한도
의원 : 1만원 / 병원, 종합병원 : 1.5만원 / 상급종합병원 : 2만원

 

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3. 3세대(2017년 4월~ 2021년 6월)

구 분	공 제 금 액	비 고
외래	병원별 공제 후 지급 (급여 10%비급여 20% 또는 공제금액 중 큰 금액) ( 의원 : 1만원 / 병원, 종합병원 : 1.5만원 / 상급종합병원 : 2만원)	1년 외래/처방조제 180건 한도
처방의료비	1간당 8천원 또는 급여 10%와 비급여 20% 합산중 큰 금액	1년 외래/처방조제 180건 한도
비급여 도수/체외/증식	1회당 2만원 또는 보상대상의료비 30% 중 큰 금액	1년 50회 또는 350만원 한도
비급여 주사료		1년 50회 또는 250만원 한도
비급여 MRI/MRA		1년 300만원 한도

 

 

4. 4세대(2021년 7월~ 현재)

구 분		공 제 금 액
급여	외래/처방의료비	의원. 병원 :1만원 또는 보장대상의료비 20% 중 큰 금액 종합병원, 상급종합병원 : 2만원 또는 보장대상의료비 20% 중 큰 금액
비급여	외래/처방의료비	의원.병원.종합병원.상급종합병원 : 3만원 또는 보장대상의료비 30% 중 큰 금액
3대 비급여	도수.체외.증식/주사료/자기공명영상	1회당 3만원 또는 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액

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보험 청구 시 필요서류

1. 입원 시

구 분	필 요 서 류
1	진단서 또는 입퇴원 확인서(병명기재)
2	진료비 계산 영수증
3	진료비 세부 내역서(비급여진료비 없는 경우 생략가능)

 

 

2. 통원 시 (10만원 이하)

구 분	필 요 서 류
1	처방전 (질병분류코드 포함)
2	진료비 계산 영수증(일자별 영수증 및 약국영수증,처방전필수)
3	진료비 세부 내역서(비급여진료비 없는 경우 생략가능)

 

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3. 통원 시 (10만원 초과)

구 분	필 요 서 류
1	진단명(질병분류코드) 및 통원일(기간)이 포함된 서류 - 진단서/통원확인서/처방전
2	진료비 계산 영수증(일자별 영수증 및 약국영수증,처방전필수)
3	진료비 세부 내역서(비급여진료비 없는 경우 생략가능)